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Bleaching –
Erstattung von der Zahnarztkosten durch die Krankenkasse?
LG
Frankfurt/Main
Az.: 2/23
O 299/01
Urteil vom
22.07.2004
In dem Rechtsstreit XXX hat die 23.
Zivilkammer des Landgerichts Frankfurt/M aufgrund der mündlichen Verhandlung vom
17.06.2004 für Recht erkannt:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 11.926,85 EUR nebst Zinsen in Höhe
von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 12.09.2001 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte zu tragen.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe des beizutreibenden Betrags
zuzüglich 5 % vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand:
Die Parteien streiten um die Übernahme zahnärztlicher Behandlungskosten durch
die Beklagte.
Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert; die Verpflichtungen der
Beklagten zum Ersatz der Kosten für zahnärztliche Heilbehandlung ergeben sich
aus dem vereinbarten Tarif ZM 2 (Bl. 8 d.A.). Der Kläger ließ eine Behandlung
durch den Zahnarzt ... durchführen, die dieser mit Rechnung vom 24.01.2001
abrechnete. Auf den Inhalt der Rechnung, Bl. 9 ff d.A., wird Bezug genommen.
Grundlage der Behandlung war die Honorarvereinbarung vom 04.09.2000 in
Verbindung mit einem Heil- und Kostenplan (Bl. 14 ff. d.A.). Die Beklagte
erstattete den Rechnungsbetrag nur teilweise (siehe Leistungsabrechnung vom
08.05.2001, Bl. 18 ff d.A.). Mit Schreiben vom 09.07.2001 wies die Beklagte
weitergehende Ansprüche des Klägers abschließend zurück.
Der Kläger verlangt – mit Ausnahme einer Kostenposition für Bleaching – mit
seiner am 08.10.2001 bei Gericht eingegangen Klage die Erstattung derjenigen
Teile der Rechnung, bezüglich derer die Beklagte Kürzungen vorgenommen hatte,
wobei er entsprechend dem Umfang der Versicherung jeweils 75 % der einzelnen
Rechnungsbeträge geltend macht. Wegen der Einzelheiten wird auf die
Klageschrift, Bl. 3 ff d.A., und insbesondere auf die Zusammenstellung der
Beträge, Bl. 7 d.A., Bezug genommen.
Der Kläger beantragt, die Beklagte zur Zahlung von 11.926,85 EUR nebst Zinsen in
Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 12.09.2001 an den Kläger
zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt, Sie ist der Auffassung, zu den vorgenommenen Kürzungen
berechtigt gewesen zu sein. Wegen der Einzelheiten ihres Vortrags zur Begründung
der Kürzungen wird auf die Klageerwiderung (Bl. 37 ff d.A.) Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Vortrags der Parteien wird auf deren
Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beschlüssen vom 11.03.2002, 16.05.2002,
31.03.2003 und 10.06.2003 durch Einholung von zahnmedizinischen
Sachverständigengutachten. Auf die Gutachten der Zahnärzte Prof. Dr. ... vom
04.02.2003 und Dr. ... vom 24.02.2004 wird Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist begründet.
Die Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger aufgrund des zwischen den Parteien
bestehenden Versicherungsvertrags 75 % der von Zahnarzt ... dessen
streitgegenständlicher Rechnung abgerechneten Leistungen – mit Ausnahme der
Kosen des Bleaching, die nicht streitgegenständlich sind – zu erstatten.
Die beim Kläger durchgeführte zahnärztliche Heilbehandlung war in jeder Hinsicht
medizinisch notwendig; der behandelnde Zahnarzt war berechtigt, hierfür Honorar
in der berechneten Höhe vom Kläger zu verlangen.
Im Einzelnen:
1. Materialkosten (139,15 DM)
Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Es kann
dahinstehen, ob der behandelnde Zahnarzt seinerseits diese Kosten berechnen
durfte oder ob dem § 4 III GOZ entgegenstand. Beide Parteien verweisen auf eine
Reihe unterschiedlicher Gerichtsentscheidungen, die sich mit der Auslegung des §
4 III GOZ befassen. Danach ist die Berechnung von Verbrauchsmaterialien
jedenfalls nicht schlechthin unvertretbar. Daher ist es dem Kläger auch nicht
zumutbar, sich wegen dieses geringfügigen Betrags auf eine Auseinandersetzung
mit seinem behandelnden Zahnarzt verweisen zu lassen. Die Beklagte hat
infolgedessen diese Kosten aus dem Treueverhältnis aufgrund
Versicherungsvertrags für diese Kosten aufzukommen.
2. Kunststoff-Füllungen (66,- DM)
Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzten. Soweit sie
bestreitet, dass der 1,5-fache Gebührensatz gerechtfertigt ist, ist dieses
Bestreiten nicht nachvollziehbar. Wie der Sachverständige Windecker festgestellt
hat, ist gegen die analoge Berechnung gemäß § 6 II GOZ selbst nichts
einzuwenden. Letztlich wendet sich auch die Beklagte nicht dagegen, da sie ja
ebenfalls analog abgerechnet hat; allerdings hält sie den 1,5-fachen Satz für
überhöht. Da sie selbst vorträgt, dass sich der Gebührenrahmen zwischen dem
1-fachen und dem 2,3-fachen Satz bewegt, und der behandelnde Zahnarzt auch
denselben einfachen Satz wie die Beklagte zugrundelegt (132,- DM für eine
Mehrschichtfüllung), ist nicht ersichtlich, welche Einwände gegen den
Multiplikator von 1,5 bestehen könnten. Die Beklagte beschränkt sich auf den
Hinweis, die analoge Berechnung sei schon um 74 % höher als die unmittelbare
Anwendung des Gebührentatbestands. Da mag sein, besagt jedoch nichts über die
Berechtigung, einen Multiplikator zu verwenden, wie er im Rahmen aller
Gebührentatbestände (gleich ob analog oder unmittelbar angewandt) zum Ansatz
kommen kann.
3. Kariesdetektor (16,44 DM)
Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Der
Sachverständige Windecker hat festgestellt, dass es sich vorliegend um eine
medizinisch notwendige Maßnahme handelte und diese analog gemäß § 6 II GOZ
abgerechnet werden konnte.
4. Honorarkosten oberhalb vom 2,3-fachen bzw. 3,5-fachem Satz (5.383,27 DM)
Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Ihre Einwände
gegen das Zustandekommen der Honorarvereinbarung zwischen dem Kläger und dessen
behandelndem Zahnarzt greifen nicht durch. Die Honorarvereinbarung ist nicht
nach dem AGBG unwirksam. Es kann dahinstehen, ob das AGBG angesichts individuell
formulierter Leistungen und individuell diesen zugeordneter Multiplikatoren und
Gebühren überhaupt Anwendung findet. Jedenfalls verstößt eine
Honorarvereinbarung dann nicht gegen § AGBG, wenn besondere Umstände im
konkreten Einzelfall eine höhere Vergütung rechtfertigen. Dies ist vorliegend
der Fall. Der Sachverständige Windecker hat festgestellt, dass die Leistungen,
die Gegenstand der Honorarvereinbarung waren, den Schwierigkeiten der zu
erbringenden klinischen und labortechnischen Arbeiten in einer die
Mehrkostenvereinbarung tragenden Weise entsprachen. Eine Unwirksamkeit der
Honorarvereinbarung ist auch nicht nach § 2 II GOZ gegeben. Die Beklagte beruft
sich insoweit auf eine im Text der Vereinbarung vorformulierte
Empfangsbestätigung. Dadurch soll gegen das Gebot, dass die Vereinbarung selbst
und den Hinweis, dass eine Erstattung möglicherweise nicht in vollem Umfang
gewährleistet ist, verstoßen worden sein. Indes wird durch die grafisch
abgesetzte vorformulierte Empfangsbestätigung der Zweck des § 2 II GOZ, der in
der klaren und eindeutigen Erkennbarkeit des Vereinbarten zu sehen ist, nicht
beeinträchtigt.
5. Keramik-Veneers (Honorar 7.074,65 DM, Labor 5.403,50 DM)
Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Weder war die
Behandlungsmaßnahmen der Anbringung von Verblendschalen, wie der Sachverständige
Windecker festgestellt hat, lediglich ästhetischkosmetisch motiviert, noch war
sie damals als Behandlungsmethode unvertretbar. Der Sachverständige Windecker
hat ausgeführt, die Behandlung sei erforderlich geworden zur Wiederherstellung
der Funktionsbereitschaft der Oberkieferfrontzähne nach Substanzreduktion der
Zähne 13, 11, 21, 22 und 23. Eine therapeutische Alternative hierzu ist vom
Sachverständigen ausdrücklich zurückgewiesen worden. Soweit die Beklagte darauf
abstellen will, dass sich zwar heute Veneers im vergleichbaren Fall als Mittel
der Wahl präsentierten, dies zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung aber noch
nicht der Fall gewesen sei, kann sie damit nicht gehört werden. Der Gutachter
Sassen hat festgestellt, dass auch schon zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung
die Anbringung von Veneers vertretbar war, was angesichts des Umstand, dass
diese Behandlungsmethode nur kurze Zeit später generell als geeignet anerkannt
wurde, ohne weiteres überzeugt.
6. metallkeramische Verblendungen (594,92 DM)
Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Anders als die
Beklagte vorträgt, dienten diese Verblendungen nach lediglich ästhetischen
Gründen, sondern lagen ihnen nach den Feststellungen des Sachverständigen
Windecker funktionelle Indikationen – atraumatische Gestaltung des Kronenrands
und der Kronen im Seitenzahnbereicht – zugrunde, die mit einer Goldlegierung
nicht zu erreichen gewesen wären. Die Einwände der Beklagten hiergegen sind
nicht nachvollziehbar. Die Beklagte kann keine eigene Methodenwahl anstelle der
Wahl durch den Versicherten durchführen. Sie hat medizinisch notwendige
Behandlungskoten zu ersetzen, wobei die medizinische Notwendigkeit für eine
Behandlungsmaßnahme gegeben ist, wenn es zum Zeitpunkt der Behandlung anhand der
objektiven Befunde und wissenschaftlichen Erkenntnisse vertretbar war, die
Maßnahme für notwendig zu halten. Dass die Beklagte alternative
Behandlungsmöglichkeiten, die womöglich ebenfalls vertretbar wären, benennt, ist
deshalb ohne Belang.
7. Keramik-Inlays (2.389,84 DM)
Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Der
Sachverständige Windecker hat festgestellt, dass Keramik-Inlays durch die Art
der Einbringung dem Einsetzen einer Einlagefüllung mit anderen Materialien weit
überlegen seien und damit eine zwar aufwendige, aber erprobte
Behandlungsmethode. Die Einwände, die die Beklagte hiergegen erhebt, greifen
nicht durch. Es mag sein, dass die Inlays auch gewisse Nachteile haben. Es ist
Sache des behandelnden Arztes, in Ansprache mit dem Patienten die Vor- und
Nachteile einer Methode abzuwägen. Dass eine danach als geeignet erscheinende
Methode aufwendiger und teurer ist, führt nicht dazu, dass ein Kostenersatz
nicht zu leisen wäre. Der Versicherte ist nicht gehalten, aus mehreren
Möglichkeiten die kostengünstigste auszuwählen.
8. Laborkosten (10.034,78 DM)
Die Beklagte hat diese Kosten im eingeklagten Umfang zu ersetzen. Sie vertritt
zu Unrecht die Auffassung, bezüglich der Laborkosten bestehe eine Bindung an das
BEL (Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis), weil dieses die in Deutschland
üblichen Preise beinhalte, mithin das nach dem Vertrag Vereinbarte und das nach
§ 9 GOZ Angemessene darstelle. Der Sachverständige Windecker hat festgestellt,
dass das BEL keine Kostenansätze für Veneers und Inlays enthält, und dass die
Kronen des vorliegend gewollten Standards nicht nach den Sätzen des BEL erstellt
werden konnten. Des Weiteren hat er durch Einholung von Kostenvoranschlägen für
die den streitgegenständlichen vergleichbaren Laborleistungen festgestellt, dass
die Preise zwischen 3.073,61 DUR und 5.291,82 EUR schwanken, während vorliegend
10.040,24 EUR berechnet wurden. In Deutschland übliche Preise könnten wegen
dieser Schwankungsbreite nicht festgestellt werden. Die für den Kläger
erbrachten Leistungen hätten einen weit überdurchschnittlich hohen
Leistungsstand. Die Beklagte hat gegen diese Feststellungen Einwände erhoben.
Einer weiteren Vertiefung dieses Gesichtspunktes bedarf es jedoch nicht, denn es
kommt auf die Feststellungen des Sachverständigen Windecker bzw. die ergänzenden
Ausführungen des Sachverständigen Sassen ohnehin nicht an, da sich die Beklage
zum Nachweis üblicher Preise von vorneherein nicht auf das BEL berufen kann. Das
BEL ist für Leistungen bei gesetzlich Versicherten erstellt worden, so dass
wegen der steuerungspolitischen Vorgaben eine echte Vergleichbarkeit im Rahmen
einer Privatversicherung nicht besteht (vgl. die Entscheidung des BGH in VersR
2003, 581 ff zur – fehlenden – Vergleichbarkeit von
Krankenhauskostenpauschalen). Die Beklagte hat jedoch keine Zahlen vorgetragen,
die eine Üblichkeit bestimmter Beträge unter den Privatversicherten belegen
könnten. Da es mithin an einer Grundlage für einen Vergleich fehlt, ist das
Vorbringen der Beklagten in diesem Punkt unzureichend. Die Kosten können aus
demselben Grund auch nicht als Übermaßkosten im Sinne von § 15 II AVB angesehen
werden.
Soweit die Beklagte die Einholung eines „Obergutachtens" beantragt hat, ist dem
nicht zu entsprechen. Nach § 412 ZPO kann ein neues Gutachten eingeholt werden,
wenn das erstellte Gutachten ungenügend erscheint. Da ist jedoch vorliegend
nicht der Fall. Der erste Gutachter Prof. Dr. ... hat ein sehr ausführliches und
zu allen Punkten des Beweisbeschlusses Stellung nehmendes Gutachten vorgelegt.
Die Einwände der Beklagten hiergegen mussten wegen krankheitsbedingten Ausfalls
dieses Gutachters bereits von einem weiteren Sachverständigen geprüft werden, so
dass schon aus diesem Grund zwei Gutachter tätig geworden sind. Der zweite
Gutachter hat die Feststellungen des ersten Gutachters bestätig. Wenn die
Beklagte nun sogar noch einen dritten Gutachter eingesetzt sehen will, fehlt es
hierfür an der prozessualen Grundlage. Die Beklagte begründet ihren Antrag mit
Zweifeln an der Neutralität des zweiten Sachverständigen. Indes rechtfertigt
nicht jede engagierte Äußerung eines Sachverständigen die Annahme, er sei
unsachlich und das Gutachtenergebnis deshalb nicht verwertbar. Im Übrigen steht
bei Zweifeln an der Neutralität eines Sachverständigen die Möglichkeit seiner
Ablehnung nach § 406 ZPO zur Verfügung. Einen neuen Sachverständigen allein im
Hinblick auf das für die Beklagte negative Gutachtenergebnis zu beauftragen,
verbietet sich von selbst.
Der Anspruch auf Zinsen folgt aus §§ 286 ff BGB.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 709 ZPO.
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