Krankentagegeldversicherung – Beendigung wegen Berufsunfähigkeit
Oberlandesgericht Köln
Az: 5 U 65/05
Urteil vom
13.02.2008
Vorinstanz: Landgericht Köln, Az.: 23 O 287/03
In dem Rechtsstreit hat der 5.
Zivilsenat des Oberlandesgerichts Köln auf die mündliche Verhandlung vom 16.
Januar 2008 f ü r R e c h t e r k a n n t :
Auf die Berufung der Klägerin wird das am 16. März 2005 verkündete Urteil der
23. Zivilkammer des Landgerichts Köln – 23 O 287/03 – unter Zurückweisung des
Rechtsmittels im Übrigen teilweise abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Es wird festgestellt, dass die zwischen den Parteien bestehende
Krankentagegeldversicherung Nr. xxxx1 nicht wegen Eintritts der
Berufsunfähigkeit beendet worden ist.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits beider Instanzen einschließlich der Kosten der
Streithelferin trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird nachgelassen, die
Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des
vollstreckenden Betrags abzuwenden, wenn nicht die vollstreckende Partei
Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Die Revision wird zugelassen.
G r ü n d e
I.
Die 1953 geborene Klägerin ist seit 1977 als angestellte Gymnasiallehrerin in
der Sekundarstufe 1 für die Fächer Chemie und Mathematik berufstätig. Sie
unterhält bei der Beklagten eine Krankentagegeldversicherung. Anfang April 2002
erlitt sie am Arbeitsplatz einen Zusammenbruch und begab sich in
allgemeinärztliche und psychiatrische ambulante Behandlung. Sie wurde im
Wesentlichen wegen „reaktiver Depression nach jahrelangem Mobbing"
krankgeschrieben. In der Zeit vom 10.09.2002 bis 22.10.2002 unterzog sie sich
einer stationären Heilbehandlung in der I. in Bad A.. Dort wurden eine schwere
depressive Anpassungsstörung sowie eine Somatisierungsstörung diagnostiziert. Im
Entlassungsbrief heißt es unter Punkt 10 sozialmedizinische Epikrise:
Bei der Patientin besteht eine schwere depressiv-ängstliche Anpassungsstörung
mit Somatisierungsneigung bei einer anhaltenden beruflichen Konfliktsituation.
Hierüber ist die Patientin mittlerweile derart destabilisiert, dass sie auch im
privaten Alltag aufs Deutlichste eingeschränkt ist. Von einer Rückkehr in den
beruflichen Alltag sollte derzeit und auch mittelfristig zunächst abgesehen
werden, damit die Patientin unter fortlaufender ambulanter Psychotherapie Zeit
und Gelegenheit hat, sich weiter zu stabilisieren. Für den Beruf der Lehrerin,
aber auch für andere Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt halten wir die
Patientin für vollschichtig leistungsfähig.
Die Klägerin blieb der Arbeit fern und ließ sich weiterhin psychiatrisch
ambulant behandeln. Die Beklagte ließ die Klägerin ärztlich untersuchen. Ihr
Vertrauensarzt Dr. J. vertrat nach Untersuchung der Klägerin mit Schreiben vom
28.01.2003 die Auffassung, die Klägerin sei noch für mindesten 4 Wochen
arbeitsunfähig. Nach einer weiteren Untersuchung hielt er sie wegen einer
therapieresistenten rezidivierenden depressiven Störung mit Wirkung ab 5. Mai
2003 für berufsunfähig. Die Beklagte verweigerte daraufhin mit Verweis auf § 15b
AVB ab 5. August 2003 die Zahlung des vereinbarten Tagegeldes in Höhe von 76,69
€.
Die Klägerin verlangt mit ihrer Klage Zahlung von Krankentagegeld, weil sie
krankheitsbedingt vollständig arbeitsunfähig sei, berufsunfähig sei sie dagegen
nicht, weswegen die Tagegeldversicherung auch nicht nach § 15b AVB, der ohnehin
unwirksam sei, beendet worden sei.
Sie hat beantragt,
1.
festzustellen, dass das zwischen der Klägerin und der Beklagten bestehende
Versicherungsverhältnis bezüglich der Krankentagegeldversicherung mit der
Unternummer 31, Versicherungsnummer xxxx1, nicht spätestens am 04.08.2003 endet,
sondern über diesen Zeitpunkt hinaus weiter fortbesteht;
2.
die Beklagte zu verurteilen, an sie 76,69 € pro Tag für die Zeit vom 05.08.2003
bis zum 30.11.2004 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem
Basiszinssatz aus 2.070,63 € seit dem 01.09.2003, aus 2.300,70 € seit dem
01.10.2003, aus 2.377,39 € seit dem 01.11.2003, aus 2.300,70 € seit dem
01.12.2003, aus 2.377,39 € seit dem 01.01.2004, aus 2.377,39 € seit dem
01.02.2004, aus 2.224,01 € seit dem 01.03.2004, aus 2.377,39 € seit dem
01.04.2004, aus 2.300,70 € seit dem 01.05.2004, aus 2.377,39 € seit dem
01.06.2004, aus 2.300,70 € seit dem 01.07.2004, aus 2.377,39 € seit dem 01.08.
und 01.09.2004, aus 2.300,70 € seit dem 01.10.2004, aus 2.377,39 € seit dem
01.11.2004 und aus 2.300,70 € seit dem 01.12.2004 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich auf den ärztlichen Befund des Dr. J. berufen, wonach die Klägerin
berufsunfähig sei. Hilfsweise hat sie eine vollständige Arbeitsunfähigkeit der
Klägerin bestritten und die Aufrechnung mit Beitragsrückständen in Höhe von
42,60 € erklärt.
Die Streitverkündete V. U. ist dem Rechtstreit auf Seiten der Beklagten
beigetreten, hat Klageabweisung beantragt und sich das Vorbringen der Beklagten
zu Eigen gemacht.
Das Landgericht hat, sachverständig beraten, die Klage abgewiesen, weil die
Klägerin seit dem 5. Mai 2003 berufsunfähig sei.
Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung. Sie hält das
erstinstanzliche eingeholte Gutachten für falsch und macht geltend, dass sie ab
15. Dezember 2004 wieder arbeitsfähig sei. Sie habe ihrem Arbeitgeber die
Aufnahme ihrer Tätigkeit angeboten, was jener abgelehnt habe. Inzwischen arbeite
sie wieder vollschichtig. Sie verfolgt ihr erstinstanzliches Klageziel mit der
Maßgabe weiter, dass sie ferner 76,69 € Tagegeld für den Zeitraum vom 1. – 14.
Dezember 2004 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz
aus 1.073,66 € seit dem 15.12.2004 verlangt.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie tritt der Berufung entgegen und verteidigt das angefochtene Urteil. Sie
wiederholt und vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen.
Der Senat hat ein Sachverständigengutachten eingeholt und den Sachverständigen
mündlich angehört. Wegen des Ergebnisses wird auf die schriftlichen Gutachten
von Prof. K. vom 17.11.2006 und 23.05.2007 sowie auf die Sitzungsniederschrift
vom 16.01.2008 verwiesen.
II.
Die zulässige Berufung ist in der Sache teilweise gerechtfertigt. Die Klägerin
hat Anspruch auf Feststellung, dass die Krankentagegeldversicherung nicht wegen
Eintritts der Berufsunfähigkeit beendet ist. Sie kann allerdings das darüber
hinaus geltend gemachte Tagegeld nicht beanspruchen.
1.
Die Beklagte hat nicht den ihr obliegenden Beweis erbracht, dass die Klägerin
seit dem 5. Mai 2003 nach medizinischem Befund auf nicht absehbare Zeit im
bisher ausgeübten Beruf als Gymnasiallehrerin erwerbsunfähig ist (§ 15b AVB).
Die streitgegenständliche Krankentagegeldversicherung ist deshalb auch nicht
beendet worden, sie besteht unverändert fort. Der Sachverständige Prof. K. hat
überzeugend dargelegt, dass die Klägerin wegen (behaupteten) Mobbings an einer
reaktiven Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik gelitten habe. Eine
Anpassungsstörung dauere erfahrungsgemäß unter Behandlung etwa ein halbes Jahr
an, könne aber, wenn sie – wie hier – mit depressiver Symptomatik einhergehe, 2
Jahre und länger andauern. Deshalb sei bei der Klägerin auch nicht bereits Mitte
2003 prognostisch von einer Berufsunfähigkeit auszugehen gewesen. Nur wenn sich
die psychische Störung chronifiziert und sich eine Paranoia eingestellt hätte,
wäre von Berufsunfähigkeit auszugehen gewesen. Daran habe es gefehlt. Auch wenn
sich bei der Klägerin zeitweilig paranoide Züge („gewisse Überwertigkeit")
gezeigt hätten, sei die Feststellung einer Berufsunfähigkeit durch Dr. J. schon
deswegen nicht richtig gewesen, weil diese Feststellung zu einem viel zu frühen
Zeitpunkt getroffen worden sei. Die weitere Entwicklung habe gezeigt, dass bei
der Klägerin unter den psychiatrischen Behandlung die Arbeitsfähigkeit wieder
eingetreten sei. Das überzeugt. Auch der erstinstanzlich hinzugezogene
Sachverständige hat das Zeitmoment nicht hinreichend berücksichtigt und zu früh
eine sich chronifiziert habende Störung angenommen.
2.
Die Klägerin hat jedoch keinen Anspruch auf das geltend gemacht Krankentagegeld.
Sie hat die Voraussetzungen für den Eintritt des Versicherungsfalls insoweit
nicht bewiesen.
Nach § 1 Nr. 2. AVB ist Versicherungsfall in der zwischen den Parteien zustande
gekommenen Krankentagegeldversicherung die medizinisch notwendige Heilbehandlung
wegen Krankheit, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit festgestellt wird, wobei
diese Folge der Krankheit sein muss, wie sich aus § 1 Nr. 1. AVB ergibt. Die
Klägerin war im streitgegenständlichen Zeitraum psychisch krank. Das haben alle
mit dem Fall befassten Ärzte/Gutachter festgestellt und wird von der Beklagten
auch nicht bestritten, so dass es insoweit keiner näheren Begründung bedarf. Es
ist ferner unstreitig, dass sie deswegen durchgehend in ärztlicher Behandlung
war, die als psychiatrische Heilbehandlung auch medizinisch notwendig gewesen
ist. Der Sachverständige Prof. K. hat ferner überzeugend dargelegt, dass die
Klägerin aufgrund ihrer Erkrankung bis etwa Juni 2004 vollständig und danach bis
15. Dezember 2004 jedenfalls teilweise außer Stande war, ihre frühere
Lehrtätigkeit auszuüben. Der Streitfall weist allerdings die Besonderheit auf,
dass die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit gleichsam arbeitsplatzabhängig
war. Wie sämtliche mit dem Fall befassten Behandler und Gutachter festgestellt
haben, ist die Erkrankung der Klägerin durch tatsächliches oder von der Klägerin
als solches subjektiv wahrgenommenes Mobbing seitens Mitglieder des
Lehrerkollegiums hervorgerufen und unterhalten worden. An einem konfliktfreien
(„nicht krankmachenden") Arbeitsplatz hätte sie aber ihre Berufstätigkeit
ausüben können. Das haben bereits die in der I. mit der Klägerin befassten
Behandler festgestellt. Danach hat bei der Klägerin eine schwere
depressiv-ängstliche Anpassungsstörung bei einer anhaltenden beruflichen
Konfliktsituation bestanden, die die Klägerin destabilisiert habe. Gleichwohl
sei sie für den Beruf der Lehrerin vollständig leistungsfähig gewesen. Auch der
Sachverständige Prof. K. hat dargelegt, nach den Behandlungsunterlagen sei davon
auszugehen, dass die Klägerin in ihrem Beruf einsetzbar gewesen wäre, wenn am
Arbeitsplatz kein Mobbing zu besorgen gewesen wäre. Das Krankheitsbild der
Klägerin habe darüber hinaus die Prognose gerechtfertigt, dass sie unter der
Therapie in der Lage sei, die Störung zu überwinden und mit Mobbing fertig zu
werden. Auch die von der Klägerin außergerichtlich beauftragten Sachverständigen
Dr. C. und Dr. H. haben nach eingehender Untersuchung der Klägerin festgestellt,
dass die Klägerin in einem vom Mobbing freien Arbeitsbereich arbeitsfähig sei.
Somit kommt es für den Anspruch der Klägerin darauf an, ob bedingungsgemäße
Arbeitsunfähigkeit vorliegt, wenn der Versicherungsnehmer nur an seinem
konkreten Arbeitsplatz seine Berufstätigkeit nicht auszuüben in der Lage ist,
weil er aufgrund der von dort ausgehenden Einflüsse erkrankt und die Erkrankung
davon unterhalten wird, während er seine Tätigkeit an einem anderen Ort ausüben
könnte. Der Senat verneint dies.
Maßgebend für die Arbeitsunfähigkeit ist der konkret ausgeübte Beruf (OLG
Karlsruhe VersR 2003, 761; OLG Celle VersR 2000, 1531; Prölss-Martin/Prölss,
VVG, 27. Aufl., § 1 MBKT Rn. 6), also ob die bisherige Tätigkeit ihrer Art nach
ausgeübt werden kann. Ob die Tätigkeit gerade an einem bestimmten Ort mit einem
bestimmten Arbeitsumfeld ausgeübt werden kann, ist dagegen nur maßgebend, wenn
die Berufstätigkeit als solche nur dort ausgeübt werden kann. Ist der
Versicherungsnehmer in seinem bisher ausgeübten Beruf an sich leistungsfähig und
lediglich aufgrund besonderer, krankmachender Umstände außer Stande, seinen
Beruf an den bisherigen Ort auszuüben, liegt keine bedingungsgemäße
Arbeitsunfähigkeit vor. Aus § 1 AVB ergibt sich nicht, dass auch der Ort der
Berufsausübung maßgebend sein soll.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 2 Nr. 1, 97 Abs. 1,
101, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Der Senat hat die Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung (§ 543 Abs. 2 Nr.
1 ZPO) der Frage zugelassen, ob bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit in der
Krankentagegeldversicherung auch dann vorliegt, wenn die krankheitsbedingte
Unfähigkeit zur Berufsausübung ausschließlich arbeitsplatzbezogen ist.
Berufungsstreitwert: 42.279,22 €, davon 483,17 € für den Feststellungsantrag.